Заява про надання дозволу на побачення

Судді Дворічанського районного суду

Харківської області  

(Прізвище ім»я по батькові судді) 

Прізвище ім»я по батькові особи,що звертається із заявою,

місце проживання, номер паспорту

чи іншого документу, що посвідчує особу

Заява

        Прошу Вас надати дозвіл на побачення з підсудним (засудженим) (Прізвище ім’я по батькові повністю), дата народження, стаття обвинувачення, який є моїм (зазначити ступінь родинного зв'язку).

Дата                                                                                                               підпис